Demande de soumission en assurance vie

Que souhaiteriez-vous assurer ou planifier grâce à votre assurance vie ? *

Quel type d’assurance vie correspondrait le mieux à vos besoins ? *

Avez-vous déjà une assurance-vie ? *

Avez-vous déjà été refusé pour de l’assurance ? *

Oui

Non

Pour mieux adapter votre offre

Êtes-vous fumeur ? *

Non

Oui

Avez-vous des problèmes de santé connu? *

Non

Oui

Pour qu’on sache à qui on s’adresse

Prénom *

Nom de famille *

Date de naissance *

Ville *

Comment peut-on vous joindre ? *

Courriel *

Téléphone *

À quel moment voulez-vous que je vous rejoigne ? *

Quels jours de la semaine pouvez-vous être disponible pour une première conversation par téléphone ? *

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