Demande de soumission en
assurance automobile

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Étape 1 — Utilisation du véhicule

Comment employez-vous principalement votre automobile: *

Étape 2 — Informations sur le véhicule

Veuillez fournir les détails de votre automobile :

Année du véhicule *

Marque *

Modèle *

Étape 3 — Kilométrage annuel estimé

Indiquez la distance que vous parcourez en moyenne chaque année :

Étape 4 — Situation actuelle en assurance auto

Avez-vous présentement une police d’assurance automobile active:

Oui, je suis assuré actuellement

Non, je n’ai pas d’assurance auto en ce moment

Étape 5 — Détails sur votre assureur actuel

Si vous êtes assuré, veuillez préciser :

Nom de votre compagnie d’assurance

Nombre d’années avec cet assureur

Mois de renouvellement de votre police

Étape 6 — Informations personnelles

Les questions suivantes concernent votre identification, comme dans tout formulaire standard

Prénom

Nom de famille *

Date de naissance *

Ville *

Courriel *

Téléphone *

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